Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

    Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

    Dane pacjenta:

    nazwisko:

    imię:

    pesel:

    tel.:

    Dane wnioskodawcy:

    Nazwisko:

    Imię:

    Tel.:

    Upoważnienie (wybrać odpowiedni wariant):

    Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej z:

    (dotyczy poradni) z okresu od do

    wpisać zakres żądanej dokumentacji (np. karta informacyjna, wyniki badań itd.

    (dotyczy oddziału) z okresu od do

    wpisać zakres żądanej dokumentacji (np. karta informacyjna, wyniki badań itd.

    (dotyczy zabiegów fizjoterapeutycznych) z okresu od do


    innej (jakiej?):


    Sposób udostępnienia:

    potwierdzenie „za zgodność z oryginałem"

    Sposób odbioru dokumentacji medycznej:

    ulica, nr budynku, nr mieszkania:

    kod pocztowy:

    miasto:

    e-mail:

    Oświadczam, że zobowiązuję się do wniesienia opłaty za wykonanie kopii dokumentacji oraz pokrycia kosztów wysyłki naliczanych dodatkowo.
    Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku oraz za udostępnienie dokumentacji na informatycznym nośniku danych nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie oraz w związku z postępowaniem prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta w sprawie przyznania świadczenia kompensacyjnego (art. 28 ust. 2a, pkt 2, ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)


    Administratorem Państwa danych osobowych jest SK MSWiA z W-MCO w Olsztynie, tel: +48 89 539 85 70, e-mail: jaroslaw.legowski@poliklinika.net. Państwa dane będą przetwarzane w celu obsługi wysłanego zapytania i tak długo, jak to konieczne do obsługi tego zapytania. Mają Państwo prawo do dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz przeniesienia danych. Mogą Państwo również wnieść skargę do organu nadzorczego. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do obsługi zapytania. Podstawa prawna: przetwarzanie jest niezbędne do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy.